1.- FormulariodeSolicitud de Complemento Cotización de Salud firmada por el Titular del dato y el o la Solicitante (si es
distinto al Titular del dato).
2.- Cédula deidentidad dequienesfirman el formulario
3.-Uno delos documentosdel listado disponible a continuación, dependiendo del tipo desolicitud efectuada:
a) Preexistencia otratamientos decarácter permanente:
– Declaración jurada simple N° 3, queindique la preexistencia y/o enfermedad queimplica alto costo,y certificado
médicoqueacredite la condición anterior (ambos).
−Si la carga dela cotización desalud quetiene la preexistencia otratamiento dealto costono esparte del hogar que 
realiza la solicitud, sedeberápresentar adicionalmenteun documento que acredite que dicha persona también es carga
del cotizante.
b) Aporte monetario efectivo del cotizante al hogar dela(s) carga(s) decotización desalud:
−Sentencia judicial, enprocesoordinario oespecial,quedecretael pagodeuna pensiónalimenticia, queseñale el 
monto y periodicidad del pago, junto a undocumentoqueacredite el cumplimiento dela obligación depago dedicha
pensión.
−Acuerdo entre las partes, protocolizado ante notario y ratificado concarácter oficial por un tribunal competente, en 
queseestablezca el monto y periodicidad del pago, junto a undocumentoqueacredite el cumplimiento dela
obligación depagodedichapensión.
−Acta ejecutiva confirma y timbre emitido por la oficina demediación, junto a un documentoqueacredite el
cumplimiento delaobligación depagodedichapensión.
– Liquidación dedeuda emitido por el Tribunal deFamilia.
– Resolución queprovee demanda judicial por pensión dealimentos presentada ante tribunal respectivo y quefija
alimentos provisorios.
–Resolución quefija alimentos provisorios enejercicio dela potestad cautelar del Tribunal, enel marco deuna 
demanda odenuncia por violencia intrafamiliar