Variación en el valor de la cotización de salud:  
El valor de la cotización pactada con la institución de salud, el que deberá ser consistente con lo señalado en el medio de verificación que se adjunte.  
La fecha en que se efectuó el cambio en el valor de la cotización (mes y año). 
Desafiliación de la institución de salud: La fecha de la desafiliación (mes y año)