Formulario de solicitud (firmado por solicitante y por titular del dato. Copia de la cédula de identidad de 
quienes firman formulario. Pago o recepción de pensión de alimentos, cese o variación de pensión de 
alimentos. Pago o recepción de compensación económica de acuerdo a sentencia judicial de Tribunales de 
Familia. Cotización de salud de alto valor por preexistencia y/o tratamiento de alto costo y por aporte 
monetario efectivo del cotizante, a la(s) persona(s) carga(s) que son integrantes del hogar de acuerdo al RSH. 
Educación: beca, arancel diferenciado y/o pago arancel educacional por parte de una tercera persona