Copia de la cédula de identidad (vigente al momento de iniciar la solicitud) de 
quienes firman el formulario.
Documentación adicional según el tipo de solicitud:

a) Variación en el valor de la cotización de salud (aumento o disminución):
Debe presentar uno de los siguientes documentos en el que se indique el monto del 
plan y la fecha de cambio y/o inicio del nuevo plan:
○
Contrato de salud previsional vigente que establezca el valor de la 
cotización.
○
Certificado de afiliación al sistema de salud (ISAPRE) que explicite el valor 
del plan o cotización.
○
Certificado de cotizaciones de salud.

b) Desafiliación del sistema de salud o de institución de salud:
Debe presentar uno de los siguientes documentos en el que se señale la fecha de 
desafiliación o afiliación según corresponda:
○
Certificado de desafiliación de la ISAPRE.
○
Certificado de afiliación a la nueva ISAPRE explicitando el valor del plan o 
cotización.
○
Certificado de afiliación a FONASA