−Formulario de Solicitud (firmado por el o la solicitante y por el titular del dato en caso de ser distinto al 
solicitante). 
− Copia de la cédula de identidad de quienes firman el Formulario      
  
Uno de los documentos del listado disponible a continuación, dependiendo del tipo de solicitud efectuada. 
  
Cotización de salud de alto valor por preexistencia y/o tratamiento de alto costo: Debe presentar uno de los 
siguientes documentos:  
− Declaración jurada simple N° 3, que indique la preexistencia y/o enfermedad que implica alto costo, y 
certificado médico que acredite la condición anterior (ambos).  
−Si la carga de la cotización de salud que tiene la preexistencia o tratamiento de alto costo no es parte del 
hogar que realiza la solicitud, se deberá presentar adicionalmente un documento que acredite que dicha 
persona también es carga del cotizante. 
  
Aporte monetario efectivo del cotizante al hogar de la(s) carga(s) de cotización de salud: Debe presentar uno de 
los siguientes documentos:  
  
-Sentencia judicial, en proceso ordinario o especial, que decreta el pago de una pensión alimenticia, que señale 
el monto y periodicidad del pago, junto a un documento que acredite el cumplimiento de la obligación de pago 
de dicha pensión.  
−Acuerdo entre las partes, protocolizado ante notario y ratificado con carácter oficial por un tribunal 
competente, en que se establezca el monto y periodicidad del pago, junto a un documento que acredite el 
cumplimiento de la obligación de pago de dicha pensión.  
−Acta ejecutiva con firma y timbre emitido por la oficina de mediación, junto a un documento que acredite el 
cumplimiento de la obligación de pago de dicha pensión. 
 − Liquidación de deuda emitido por el Tribunal de Familia. − Resolución que provee demanda judicial por 
pensión de alimentos presentada ante tribunal respectivo y que fija alimentos provisorios.  
− Resolución que fija alimentos provisorios en ejercicio de la potestad cautelar del Tribunal, en el marco de una 
demanda o denuncia por violencia intrafamiliar