Formulario de Solicitud (firmado por el o la solicitante y por el titular del dato en caso de
ser distinto al solicitante)

Copia de la Cédula de Identidad (vigente al momento de iniciar la solicitud) de quienes
firman el Formulario

Uno de los documentos del listado disponible a continuación, dependiendo del tipo de
solicitud efectuada
a) Dato erróneo en la fuente de información: No ha tenido cotizaciones de salud o no ha
sido carga de cotizaciones de salud.
Se debe presentar el siguiente documento:

Certificado emitido por la Superintendencia de Salud en el que se indica que la persona no
figura como cotizante ni carga en ninguna institución de salud previsional (ISAPRE)
b) Dato erróneo en el valor de la cotización de salud: Si bien la fuente de información es
correcta, el dato obtenido de la fuente es erróneo.
Se debe presentar el siguiente documento:

Certificado de cotizaciones de salud con los datos correspondientes a la información que
se requiere rectificar emitido por la Superintendencia de Salud