Formulario de Solicitud (firmado por el o la solicitante y por el titular del dato en caso de ser distinto 
al solicitante). 

Copia de la cédula de identidad (vigente al momento de iniciar la solicitud) de quienes firman el 
Formulario.

Uno de los documentos del listado disponible a continuación, dependiendo del tipo de solicitud 
efectuada: 
o Es decir, la documentación adjunta deberá ser coincidente con la fuente de dato, por ejemplo, si se 
requiere rectificar la información de la fuente de dato de la Superintendencia de Salud, la 
documentación adjunta deberá ser emitida por la Superintendencia de salud y no de otra institución. 
o Para estos efectos se entiende que se debe presentar tanto el resumen de boletas emitidas y 
recibidas, ambos generados por el SII.  
o La carpeta tributaria electrónica reúne toda la información tributaria que un contribuyente posee en 
el Servicio de Impuestos Internos (SII). Contiene la siguiente la información: registro del 
contribuyente, información tributaria proporcionada por el propio contribuyente, propiedades y 
bienes raíces, resumen de boletas de honorarios electrónicas y declaraciones de renta e IVA.
a)
Dato erróneo en la fuente de información: no cotiza en salud, previsión, o no presenta información 
en el SII, según corresponda a la fuente de ingresos informada en la Cartola Hogar. Se debe 
presentar el siguiente documento: Certificado de la institución que se señala como fuente de 
información, que acredite la no cotización en esa institución, la que deberá ser coherente con la 
fuente de dato informada en la Cartola Hogar. Fuente de datos: Superintendencia de Pensiones 
(SP), Superintendencia de Salud (SS), Servicio de Impuestos Internos (SII).
b)
Dato erróneo en el monto de los ingresos: si bien la fuente de información es correcta, el dato de 
ingresos monetarios obtenido de la fuente es erróneo. Se debe presentar uno de los siguientes 
documentos: Resumen de boletas de honorarios, Informe de ingresos, agentes retenedores y 
otros, emitido por el SII, Carpeta tributaria