Formulario de Solicitud (firmado por el o la solicitante y por el titular del dato en caso de
ser distinto al solicitante)

Copia de la Cédula de Identidad (vigente al momento de iniciar la solicitud) de quienes
firman el Formulario

También se debe presentar alguno de los siguientes documentos según corresponda:
o Aumento o disminución en la cotización de salud (que señale el monto del plan y la
fecha del cambio y/o inicio del nuevo plan:
- Contrato de salud previsional vigente que establezca el valor de la cotización
- Certificado de Afiliación al sistema de salud (ISAPRE) explicitando el valor del
plan o cotización
- Certificado de Cotizaciones de salud
o Desafiliación del sistema o institución de salud (que señale fecha de afiliación o
desafiliación):
- Certificado de desafiliación de la ISAPRE
- Certificado de afiliación a la nueva ISAPRE, explicitando el valor del plan o
cotización
- Certificado de Afiliación a FONASA