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Formulario de Solicitud (firmado por el o la solicitante y por el titular del dato en 
caso de ser distinto al solicitante).

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Copia de la cédula de identidad (vigente al momento de iniciar la solicitud) de 
quienes firman el Formulario.

Uno de los documentos del listado disponible a continuación, dependiendo del tipo de 
solicitud efectuada.

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Declaración jurada simple40 N° 3, que indique la preexistencia y/o enfermedad 
que implica alto costo, y certificado médico que acredite la condición anterior (ambos)

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Si la carga de la cotización de salud que tiene la preexistencia o tratamiento de 
alto costo no es parte del hogar que realiza la solicitud, se deberá presentar 
adicionalmente un documento que acredite que dicha persona también es carga del 
cotizante.

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Sentencia judicial

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Acuerdo entre las partes, protocolizado ante notario y ratificado con carácter 
oficial por un tribunal competente

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Acta ejecutiva con firma y timbre emitido por la oficina de mediación

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Liquidación de deuda emitido por el Tribunal de Familia.

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Resolución que provee demanda judicial por pensión de alimentos presentada 
ante tribunal respectivo y que fija alimentos provisorios.

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Resolución que fija alimentos provisorios en ejercicio de la potestad cautelar del 
Tribunal