Formulario de Solicitud (firmado por el o la solicitante y por el titular del dato en caso de ser distinto al solicitante)

Copia de la Cédula de Identidad (vigente al momento de iniciar la solicitud) de quienes firman el Formulario
Debe presentar, además alguno de los siguientes documentos dependiendo de la solicitud:

Cotización de salud de alto valor por preexistencia y/o tratamiento de alto costo:
o
Declaración jurada simple N° 3, que indique la preexistencia y/o enfermedad que implica alto costo, y certificado
médico que acredite la condición anterior (ambos). −Si la carga de la cotización de salud que tiene la
preexistencia o tratamiento de alto costo no es parte del hogar que realiza la solicitud, se deberá presentar
adicionalmente un documento que acredite que dicha persona también es carga del cotizante

Aporte monetario efectivo del cotizante al hogar de la(s) carga(s) de cotización de salud:
o
Sentencia judicial, en proceso ordinario o especial, que decreta el pago de una pensión alimenticia, que señale el
monto y periodicidad del pago, junto a un documento que acredite el cumplimiento de la obligación de pago de
dicha pensión
o
Acuerdo entre las partes, protocolizado ante notario y ratificado con carácter oficial por un tribunal competente,
en que se establezca el monto y periodicidad del pago, junto a un documento que acredite el cumplimiento de la
obligación de pago de dicha pensión
o
Acta ejecutiva con firma y timbre emitido por la oficina de mediación, junto a un documento que acredite el
cumplimiento de la obligación de pago de dicha pensión
o
Liquidación de deuda emitido por el Tribunal de Familia
o
Resolución que provee demanda judicial por pensión de alimentos presentada ante tribunal respectivo y que fija
alimentos provisorios
o
Resolución que fija alimentos provisorios en ejercicio de la potestad cautelar del Tribunal, en el marco de una
demanda o denuncia por violencia intrafamiliar