Formulario de Solicitud (firmado por el o la solicitante y por el titular del dato en caso de
ser distinto al solicitante)

Copia de la Cédula de Identidad (vigente al momento de iniciar la solicitud) de quienes
firman el Formulario

Uno de los documentos del listado disponible a continuación, dependiendo del tipo de
solicitud efectuada:
1.
Variación en el valor de la cotización de salud (aumento o disminución). Se debe
presentar:

Contrato de salud previsional vigente que establezca el valor de la cotización

Certificado de afiliación al sistema de salud (ISAPRE) explicitando el valor del plan o
cotización

Certificado de cotizaciones de salud
2.
Desafiliación del sistema de salud o de institución de salud. Se debe presentar:

Certificado de desafiliación de la ISAPRE.

Certificado de afiliación a la nueva ISAPRE explicitando el valor del plan o cotización

Certificado de afiliación a FONASA