Formulario de solicitud (firmado por el/la solicitante y por el titular del dato en caso de ser distinto al/a la solicitante).
 Copia de la cédula de identidad (vigente al momento de iniciar la solicitud) de quienes firman el Formulario.
 Uno de los documentos del listado disponible a continuación, dependiendo del tipo de solicitud efectuada:
a) Cotización de salud de alto o muy alto valor por preexistencia y/o tratamiento de alto costo. Debe presentar UNO de
los siguientes documentos:
- Declaración jurada simple N°342, que indique la preexistencia y/o enfermedad que implica alto costo, y certificado
médico que acredite la condición anterior (ambos).
- Si la carga de la cotización de salud que tiene la preexistencia o tratamiento de alto costo no es parte del hogar que
realiza la solicitud, se deberá presentar adicionalmente un documento que acredite que dicha persona también es carga
del cotizante.
- Si quien realiza la solicitud es el/la jefe/a hogar de la carga y el/la cotizante no es parte del hogar se deberá presentar
adicionalmente un documento que acredite que dicha persona también es carga del/de la cotizante.
b) Aporte monetario efectivo del cotizante al hogar de la/s carga/s de cotización de salud. Debe presentar uno de los
siguientes documentos:
- Sentencia judicial, en proceso ordinario o especial, que decreta el pago de una pensión alimenticia, que señale el
monto y periodicidad del pago, junto a un documento que acredite el cumplimiento de la obligación de pago de dicha
pensión.
- Acuerdo entre las partes, protocolizado ante notario y ratificado con carácter oficial por un tribunal competente, en que
se establezca el monto y periodicidad del pago, junto a un documento que acredite el cumplimiento de la obligación de
pago de dicha pensión.
- Acta ejecutiva con firma y timbre emitido por la oficina de mediación aprobado por resolución judicial del Juzgado de
Familia competente, junto a un documento que acredite el cumplimiento de la obligación de pago de dicha pensión.
- Liquidación de deuda emitido por el Tribunal de Familia.
- Resolución que provee demanda judicial por pensión de alimentos presentada ante tribunal respectivo y que fija
alimentos provisorios.
- Resolución que fija alimentos provisorios en ejercicio de la potestad cautelar del Tribunal, en el marco de una
demanda o denuncia por violencia intrafamiliar.
La emisión del documento que acredita el cumplimiento de la obligación de pago de la pensión de alimentos no debe
superar los dos (2) meses, a contar de la fecha de solicitud