Formulario de solicitud firmada por el titular del dato y el solicitante (si es distinto al jefe de 
hogar) por cada alimentario. Y Cedula Identidad del solicitante.
Documentos obligatorios 
Cotización alto costo por pre-existencia y/o tratamiento de alto costo.
Declaración Jurada simple Nº 3 que indique la pre-existencia y/o enfermedad de alto costo y 
certificado médico que indique la condición anterior.
Si la carga no es parte del hogar debe acreditar que es carga del cotizante.
Aporte monetario efectivo del cotizante al hogar de la carga de cotización de salud.
Sentencia judicial que decreta pago de pensión y documento que acredite el pago.
Acuerdo entre las partes protocolizado ante notario y ratificado con carácter oficial por 
tribunal competente y documento que acredite el pago.
Acta ejecutiva emitida por la oficina de mediación junto a un documento que acredite el 
pago de la pensión.
Resolución que provee demanda judicial por pensión de alimentos presentada ante tribunal 
respectivo y que fija alimentos provisorios.
Resolución que fija alimentos provisorios en ejercicio de la potestad cautelar del tribunal, en 
el marco de una demanda o denuncia por violencia intrafamiliar