Formulario de Solicitud (firmado solicitante y por el titular en caso de ser distinto al solicitante).

Uno de los documentos del listado disponible a continuación cuya emisión no sea superior a 
dos meses, a contar de la fecha de solicitud. Para Variación en el valor de la cotización de 
salud:  presentar uno de los siguientes documentos en el que se señale el monto del plan y la 
fecha de cambio y/o inicio del nuevo plan: 

Contrato de salud previsional que establezca el valor de la cotización, certificado de afiliación 
al sistema de salud (ISAPRE) explicitando el valor del plan o cotización, certificado de 
cotizaciones de salud.

Para Desafiliación del sistema de salud o de institución de salud: debe presentar uno de los 
siguientes documentos en el que se señale la fecha de desafiliación o afiliación según 
corresponda:

Certificado de desafiliación de la ISAPRE, certificado de afiliación a la nueva ISAPRE explicando 
el valor del plan o cotización certificado de afiliación a FONASA.

Copia de cédula de identidad de quienes firman el Formulario