Formulario de solicitud (firmado por el solicitante y por el titular del dato en caso de ser distinto al solicitante).  
Copia de la cédula de identidad de quienes firman el formulario 
Documentos que acrediten situación. 
Documentos adicionales para situaciones especiales 
Cotización de salud de alto valor por preexistencia y/o tratamiento de alto costo, el documento presentado por el(la) solicitante debe acreditar:  
Declaración jurada que indique la preexistencia y/o enfermedad que implica alto costo y certificado médico que acredite la condición anterior.  
Si la carga de la cotización de salud que tiene la preexistencia o tratamiento de alto costo no es parte del hogar que realiza la solicitud, se 
deberá presentar adicionalmente un documento que acredite que dicha persona también es carga del cotizante. 
 
Aporte monetario efectivo del cotizante al hogar de la(s) carga(s) de cotización de salud el documento presentado por el (la) solicitante debe 
acreditar:  
Demanda judicial por pensión de alimentos presentada ante tribunal respectivo.  
Sentencia judicial que decreta el pago de una pensión alimenticia.  
Acuerdo entre las partes, protocolizado ante notario y ratificado con carácter oficial por un tribunal competente.  
Declaración jurada con acuerdo entre las partes (alimentante y alimentario o su respectivo representante), que dé cuenta del pago de la pensión 
alimenticia del alimentante al alimentario, indicando monto y periodicidad y copia de la cédula de identidad de ambas partes