Formulario firmado por el o la solicitante y por el jefe de hogar en el caso de tratarse de
personas distintas

Copia de la Cédula de Identidad vigente de todos los mayores de 18 años que firmen el
formulario

Declaración jurada simple N°3 que indique la pre-existencia y/o enfermedad que implica
alto costo y certificado medico que acredite la condición anterior (ambos) (preexistencia
o tratamiento de alto costo)

Sentencia judicial en proceso ordinario o especial, que decrete el pago de una pensión
alimenticia, que señale el monto y periodicidad del pago, junto al documento que acredite
el cumplimiento de la obligación de pago de dicha pensión

Acta ejecutiva con firma y timbre emitido por la oficina de mediación, junto a un
documento que acredite el cumplimiento de la obligación de pago de dicha pensión
(aporte efectivo del cotizante fuera del hogar)