Formulario de Solicitud (firmado por el o la solicitante y por el titular del dato en caso de
ser distinto al solicitante)

Copia de la Cédula de Identidad (vigente al momento de iniciar la solicitud) de quienes
firman el Formulario
Debe presentar, además:

Dato erróneo en la fuente de información (no ha tenido cotizaciones de salud o no ha sido
carga de cotizaciones de salud)
o Certificado emitido por la Superintendencia de Salud en el que se indica que la
persona no figura como cotizante ni carga en ninguna institución de salud previsional
(ISAPRE)

Dato erróneo en el valor de la cotización de salud (si bien la fuente de información es
correcta, el dato obtenido de la fuente es erróneo)
o Certificado de cotizaciones de salud con los datos correspondientes a la información
que se requiere rectificar emitido por la Superintendencia de Salud