Formulario de Solicitud (firmado por el o la solicitante y por el titular del dato en caso de 
ser distinto al solicitante.

Copia de la cédula de identidad (vigente al momento de iniciar la solicitud) de quienes 
firman el Formulario. 

Variación en el valor de la cotización de salud (aumento o disminución). Se debe 
presentar uno de los siguientes documentos en el que se señale el monto del plan y la 
fecha de cambio y/o inicio del nuevo plan: 
Contrato de salud previsional vigente que establezca el valor de la cotización.
Certificado de afiliación al sistema de salud (ISAPRE) explicitando el valor del 
plan o cotización.
Certificado de cotizaciones de salud.

Desafiliación del sistema de salud o de institución de salud. Se debe presentar uno de los 
siguientes documentos en el que se señale la fecha de desafiliación o afiliación según 
corresponda: 
Certificado de desafiliación de la ISAPRE. 
Certificado de afiliación a la nueva ISAPRE explicitando el valor del plan o 
cotización. 
Certificado de afiliación a FONASA