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Solicitud de Complemento por Cotizaciones de Salud
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Copia de cédula de identidad de las personas que firmen el documento (se debe observar claramente la cara
frontal de las cédulas de identidad).
Adjuntar UNO de los documentos obligatorios:
A)
PARA LOS CASOS EN QUE DENTRO DEL HOGAR EXISTAN CARGAS DE COTIZACIONES DE SALUD Y EL PADRE, MADRE O
CÓNYUGE PAGADOR DE LAS COTIZACIONES NO FORMA PARTE DEL HOGAR:

Sentencia judicial, en proceso ordinario o especial, que decreta el pago de una pensión de alimentos, que señale el monto y
periodicidad del pago, junto a un documento que acredite el cumplimiento de la obligación de pago de dicha pensión.

Acuerdo entre las partes, protocolizado ante notario y ratificado con carácter oficial por un tribunal competente, en que se
establezca el monto y periodicidad del pago, junto a un documento que acredite el cumplimiento de la obligación de pago de
dicha pensión.

Acta ejecutiva con firma y timbre emitido por la oficina de mediación aprobada por resolución judicial del Juzgado de Familia
competente, junto a un documento que acredite el cumplimiento de la obligación de pago de dicha pensión.

Liquidación de deuda emitido por el Tribunal de Familia.

Resolución que provee demanda judicial por pensión de alimentos presentada ante tribunal respectivo y que fija alimentos
provisorios.

Resolución que fija alimentos provisorios en ejercicio de la potestad cautelar del Tribunal, en el marco de una demanda o
denuncia por violencia intrafamiliar.
B) PARA LOS CASOS EN QUE LA PERSONA TIENE UN PLAN DE SALUD DE ALTO O MUY ALTO VALOR POR UNA ENFERMEDAD O
TRATAMIENTO DE ALTO COSTO:

Declaración jurada simple N°3, que indica la preexistencia y/o enfermedad que implica un plan de salud de alto costo y un
certificado médico que acredite la condición anterior (ambos). Si la carga de la cotización de salud que tiene la preexistencia
o tratamiento de alto costo no es parte del hogar que realiza la solicitud, se deberá presentar adicionalmente un documento
que acredite que dicha persona también es carga de la persona cotizante