Para tramitar la solicitud deberá adjuntar o presentar los siguientes documentos: 

Formulario de Solicitud (firmado por el o la solicitante y por el titular del dato en caso de ser distinto 
al solicitante). 

Copia de la cédula de identidad (vigente al momento de iniciar la solicitud) de quienes firman el 
Formulario. 

Declaración jurada simple 40 N° 3, que indique la preexistencia y/o enfermedad que implica alto 
costo, y certificado médico que acredite la condición anterior (ambos). 

Si la carga de la cotización de salud que tiene la preexistencia o tratamiento de alto costo no es 
parte del hogar que realiza la solicitud, se deberá presentar adicionalmente un documento que 
acredite que dicha persona también es carga del cotizante.
Aporte monetario efectivo del cotizante al hogar de la(s) carga(s) de cotización de salud: Debe 
presentar uno de los siguientes documentos

Sentencia judicial, en proceso ordinario o especial, que decreta el pago de una pensión alimenticia, 
que señale el monto y periodicidad del pago, junto a un documento que acredite el cumplimiento de 
la obligación de pago de dicha pensión.

Acuerdo entre las partes, protocolizado ante notario y ratificado con carácter oficial por un tribunal 
competente, en que se establezca el monto y periodicidad del pago, junto a un documento que 
acredite el cumplimiento de la obligación de pago de dicha pensión.

Acta ejecutiva con firma y timbre emitido por la oficina de mediación, junto a un documento que 
acredite el cumplimiento de la obligación de pago de dicha pensión.

Liquidación de deuda emitido por el Tribunal de Familia. − Resolución que provee demanda judicial 
por pensión de alimentos presentada ante tribunal respectivo y que fija alimentos provisorios. 

Resolución que fija alimentos provisorios en ejercicio de la potestad cautelar del Tribunal, en el 
marco de una demanda o denuncia por violencia intrafamiliar