Formulario de Solicitud (firmado por el o la solicitante y por el titular del dato en
caso de ser distinto al solicitante).

Copia de la cédula de identidad (vigente al momento de iniciar la solicitud) de
quienes firman el Formulario.

Uno de los documentos del listado disponible a continuación, dependiendo del
tipo de solicitud efectuada.

Declaración jurada simple40 N° 3, que indique la preexistencia y/o enfermedad
que implica alto costo, y certificado médico que acredite la condición anterior (ambos)

Si la carga de la cotización de salud que tiene la preexistencia o tratamiento de
alto costo no es parte del hogar que realiza la solicitud, se deberá presentar
adicionalmente un documento que acredite que dicha persona también es carga del
cotizante.

Sentencia judicial

Acuerdo entre las partes, protocolizado ante notario y ratificado con carácter
oficial por un tribunal competente

Acta ejecutiva con firma y timbre emitido por la oficina de mediación

Liquidación de deuda emitido por el Tribunal de Familia.

Resolución que provee demanda judicial por pensión de alimentos presentada
ante tribunal respectivo y que fija alimentos provisorios

Resolución que fija alimentos provisorios en ejercicio de la potestad cautelar del
Tribunal